Digitale intake vragenlijst coloscopie

Naam

Adres

E-mail

Telefoon/GSM

Pijn in de buik?janee

Buikkrampen?janee

Veranderd ontlastingspatroon?janee

Veranderd van frequentie?janee

Veranderd van consistentie?janee

Wat is de consistentie van uw ontlasting?

Aambeien?janee

Anale fissuren (=kloven)?janee

Pijnlijke aandrang?janee

Loze aandrang (u heeft aandrang om ontlasting te krijgen, maar er komt niets)?janee

Toegenomen winden moeten laten?janee

Heeft u 2 x of minder per week ontlasting?janee

Ongewenste gewichtstoename?janee

Ongewenst gewichtsverlies?janee

Verminderde eetlust?janee

In het verleden een scopie, darmpoliepen of darmtumor gehad?janee

Last van vermoeidheid?janee

Chronische darmontsteking?janee

Deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker?janee

Heeft u op dit moment (andere) klachten?janee

Bent u bekend bij een cardioloog?janee

Heeft u een pacemaker/ICD?janee

Heeft u hartkloppingen/hart slaat over?janee

Heeft u pijn op de borst?janee

Heeft u gezwollen voeten?janee

Heeft u een hoge bloeddruk?janee

Bent u bekend bij een longarts?janee

Heeft u COPD?janee

Bent u snel kortademig bij inspanning?janee

Heeft u regelmatig klachten van de luchtwegen? (Hoesten, piepen, kortademig)janee

Heeft u slaapapneu?janee

Heeft u Diabetes mellitus (=suikerziekte)?janee

Bent u insuline afhankelijk?janee

Bent u zwanger?janee

Heeft u een spierziekte?janee

Heeft u Glaucoom?janee

Heeft u Epilepsie?janee

Heeft u een nierziekte of verminderde nierfunctie?janee

Heeft u (een) kunstheup(en) of kunstknieën?janee

Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmpoliepen?janee

Welke familieleden en welke leeftijd?

Heeft u een of meer eerstegraads familieleden met darmkanker?janee

Heeft u het Lynch syndroom of Peutz-Jeghers syndroom in de familie?janee

Welke familieleden en welke leeftijd?

Rookt u?janee

Drinkt u alcohol?janee

Hoeveel?

Gebruikt u drugs?janee

Heeft u een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen/materiaal of andere allergieën?janee

Heeft u geheugenproblemen?janee

Heeft u in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij zelfzorg?janee

Zijn er bij eerdere opnames of ziekte perioden geweest dat u in de war was?janee

Hoelang zijn de klachten al aanwezig?

Wat is uw gewicht?

Wat is uw lengte?

BMI

Heeft u ooit sedatie gehad?janee

Wilt u sedatie (Dormicum) en pijnstilling (Dolantine)?janee

Heeft u vervoer geregeld na de scopie?janee

Mag u zowel links als rechts in de arm geprikt worden?janee

Gebruikt u bloedverdunners?janee

Gebruikt u ijzertabletten?janee

Gebruikt u rustgevende medicatie/slaapmedicatie?janee

Ik ben mij ervan bewust dat ik twee dagen voor het onderzoek mijn dieet moet aanpassenjanee

Ik ben mij ervan bewust dat dit onderzoek een zeer klein risico op bloeding en perforatie met zich meebrengtjanee

Ik ben mij ervan bewust dat als ik een slaapmiddel krijg bij het onderzoekjanee

Ik heb alle informatie in deze module gezien en gelezenjanee

Ik voel me voldoende geïnformeerdjanee

Ik ben de persoon die het onderzoek zal ondergaanjanee

Ik ben de persoon die alle bovenstaande antwoorden heeft gegevenjanee

Ik geef toestemming voor de medische verrichtingjanee

Ik geef toestemming voor de uitwisseling van gegevens met zorgprofessionals buiten de organisatiejanee

Ik geef toestemming voor de uitslagverstrekking van het onderzoek aan de huisartsjanee